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《お届け指定日》      年   月   日    午前 / 午後 

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《ご依頼主》 は必ずご記入ください。
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□上記電話連絡OK □上記E-mail返信希望 □FAX返信希望

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□銀行振込 □郵便振替 □代引き □カード決済

《お届け先》  依頼主様とお届け先が同じ場合は下記は空欄で結構です。
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《ご希望商品》

◆希望商品 ・胡蝶蘭 ・プリザーブ ・生花スタンド ・その他
◆色・品番・ 商品名   ◆個数
◆商品価格              円  (※別途、消費税と送料がかかります)
◆リクエスト  

《御用途》 □お祝い【         】 □誕生日 □送別  □ご供花 □その他【         】

《メッセージ》





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